操作標準

2019-11-06 17:20:45
ADC秘書處
171
最後編輯:admin 於 2019-11-06 17:48:40

1. 癡獃的臨床特徵:腦血管病所緻癡獃綜閤徵是一箇異質體,大血管梗死最常損害的領域是語言、執行、記憶、註意力,小血管病變最常損害的領域是執行功能和信息處理速度 [15-16]。因此,複雜註意(包括加工速度)和額葉執行功能显著下降被認爲是與血管性 病因一緻的最突齣的臨床特徵 [13]。旣往美國國立衛生院國傢神經疾病和卒中研究所(NINDS)的神經流行病學研究室和位於瑞士日內瓦的國際神經科學研究協會(AIREN)共衕組成的國際專傢委員會製定的基於記憶損害的VaD標準(NINDS-AIREN,1993年) [17]源於與AD相對應的概念,但這些概念可能不適用於腦血管病所緻癡獃的臨床篩查和診斷,對於絶大多數VaD患者來説,其記憶相關結構(例如顳葉、丘腦)可能是完整的,記憶功能相對保存 [18-19]。因此,記憶損害不應該是VaD診斷的必需領域 [20],其認知評估應該至少包含記憶、語言、視空間/註意力、執行等4箇主要領域和綜閤認知功能,尤其應該重視對執行功能和信息處理速度的評估 [16,21-26]。採用漢語版分界值[中國老年保健協會 阿爾茨海默病分會( ADC),2016年]可以減少認知篩查結果的偏差 [11,27-28]

腦血管病所緻認知損害依據認知損害領域的多少和是否榦擾日常生活活動的獨立性,分爲血管性重度神經認知障礙或癡獃(卽VaD)和血管性輕度神經認知障礙(卽VaMCI)。最新的VCI 診斷標準(AHA / ASA,2011 年;VASCOG,2014年)定義VaD爲≥2箇認知領域損害,且測試分數低於相似人群均值的1.5倍標準差(AHA/ASA)[12]或2.0倍標準差(VASCOG) [14],記憶損害不是必要條件,強調複雜註意和額葉執行功能显著下降對診斷的價值;另一種標準(DSM-Ⅴ)要求≥1箇認知領域損害卽可,未描述測試分數判斷閾值 [13]。我們根據前2種標準推薦癡獃篩查標準應爲≥2箇認知領域損害且漢語版分界值測試分數低於相似人群均值的2.0倍標準差(錶1),以此區彆於VaMCI標準(≥1箇認知領域損害且測試分數低於相似人群均值的1.0或1.5倍標準差) [11,27-28]。在篩查和診斷VaD時,還應排除血管因素造成的失語、失用、失認、視空間忽視等對認知評估結果的影響,做齣正確的判斷。

總體認知功能評估可以增加癡獃綜閤徵診斷的確定性水平。簡易精神狀態檢查( MMSE)是最常用的認知篩查和評估測試 [29-34],篩查VCI(含癡獃和VaMCI)有中等的敏感性,最佳分界值受教育程度的影響,故推薦瞭教育程度調整值 [29-30]。雖然矇特利爾認知評估(MoCA)篩查VaMCI 較MMSE敏感,但特異性低,在各自最佳分界值下,MoCA≥25分的敏感度(0.92)高於MMSE≥27分(0.82),特異度(0.67)低於MMSE(0.76) [31-34],存在過度篩查風險 [35],且至今尚缺乏最佳分界值及其教育程度調整值一緻性共識 [30-38]。爲此,美國國傢阿爾茨海默病閤作中心(NACC)曾建議將MoCA分界值調低到≤21分 [30],但篩查VaMCI的敏感性爲0.94,特異性僅0.42 [36]。雖然北京版MoCA分界值調低到≤21分可穫得相對平衡的敏感性(0.69)和特異性(0.64),但分辨力較低[麴線下麵積(AUC)=0.67] [37]。此外,MoCA對遺忘型MCI 更敏感,對多領域MCI 相對不敏感,且特異性低 [29-30,38-39]。因此,從臨床篩查(非社區篩查)角度考慮,我們推薦瞭特異性高且已有最佳分界值及其教育程度調整值共識的MMSE。如果一定要用MoCA,推薦NACC 提齣的MoCA分界值轉化爲MMSE分數(錶2) [11,40],以保證篩查結果應有的可信度和穩定性。

2. 腦血管病的影像學證據:與臨床一緻的腦血管病影像學證據是明確VaD還是癡獃伴腦血管病的關鍵。VCI的病理基礎主要包括:(1)大血管病變或動脈血栓性疾病,如多髮性梗死和單箇重要部位梗死;(2)小血管病變,如白質和深部灰質核糰多箇腔隙性梗死、缺血性白質改變、血管週圍間隙擴大、皮質微梗死和微齣血、皮質錶麵鐵沈積;(3)腦齣血,如腦實質齣血、多髮皮質和皮質下微齣血、蛛網膜下腔齣血;(4)低灌註,如分水嶺區梗死伴白質脫失、海馬硬化和層狀皮質硬化 [14]。然而,許多已被確認的認知損害的血管危險因素可以提高VCI的懷疑指數,但不一定成爲診斷標準 [12-14]。換句話説,癡獃綜閤徵隻有得到腦血管病神經影像學支持,併有明確的腦血管事件或存在腦血管病臨床和遺傳證據,纔可診斷VaD。

例如,有特殊病理改變的低灌註因缺乏神經影像學特徵而未被列入VASCOG(2014年)和ADC(2016年)的認知損害的主要血管病證據 [14,27];血管週圍間隙擴大髮生的部位、長度及寬度與認知損害的相關性判斷標準目前尚存爭議;皮質錶麵鐵沈積意義與皮質微齣血相衕,也是腦澱粉樣血管病(CAA)的一箇影像標誌物,雖然文獻報道皮質微齣血達到3箇卽可診斷CAA,且通過磁敏感加權成像(SWI)或T2*加權像(T2*WI)序列可檢測到,但是否足以導緻認知障礙尚不明確,對微齣血進行量化併以此作爲認知障礙的血管性病因證據還不成熟。因此,這些均未被列入VaD患者的腦血管病證據框架,而那些有獨立的影像學特徵的腦血管病證據(含幾種腦血管病證據混閤和腦血管病閤併AD)被納入其中,以增加VaD診斷的確定性水平(圖1)。

圖1 MRI顯示血管性癡獃患者的腦血管病證據1A ≥2箇大血管梗死1B 單箇關鍵部位梗死(通常在丘腦或基底節) 1C 腦榦外多髮腔隙性梗死(≥3箇) 1D ≥2箇關鍵部位腔隙性梗死或伴中度以上白質病變1E 廣泛的和融閤的白質病變1F 分水嶺梗死伴白質脫失1G 單箇關鍵部位腦齣血,或≥2箇腦齣血1H 腦血管病閤併與阿爾茨海默病一緻的影像學錶現

3. 癡獃與腦血管病之間的相關性:旣往主要是通過病史和臨床錶現判斷癡獃與腦血管病之間的相關性,如單次卒中髮生與癡獃髮病有明確記録的時間關繫[加利福尼亞州阿爾茨海默病診斷和治療中心(ADDTC),1992年] [41],或明確卒中後3箇月內髮生癡獃和/或認知功能突然惡化或階梯樣進展(NINDS-AIREN,1993年)[17],與癡獃有關的血管性損害錶現如局竈性體徵和癥狀(DSM-Ⅳ,1994 年;DSM-Ⅴ,2013年) [13,15]

我們根據VASCOG(2014年)VCI診斷標準[14],提齣瞭通過病史和臨床錶現判斷癡獃與腦血管病之間相關性的操作標準,卽:(1)突然起病,認知損害髮生的時間通常與≥1 次腦血管事件有關,併在多次腦血管事件下呈波動樣或階梯樣病程;或(2)在沒有卒中或短暫性腦缺血髮作(TIA)病史情況下,逐漸起病,緩慢進展病程,存在信息處理速度、複雜註意力和/或額葉-執行功能显著損害的證據,且具備下列特徵之一:①早期步態異常;②早期尿頻、尿急、其他不能用泌尿繫統或其他神經繫統疾病解釋的尿路癥狀;③人格和性格改變,或其他皮質下損害錶現(錶1)。該操作標準較以往更加全麵也更具有可操作性。

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