操作标准

2019-11-06 17:20:45
ADC秘书处
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最后编辑:ADC秘书处 于 2019-11-06 17:48:40

1. 痴呆的临床特征:脑血管病所致痴呆综合征是一个异质体,大血管梗死最常损害的领域是语言、执行、记忆、注意力,小血管病变最常损害的领域是执行功能和信息处理速度 [15-16]。因此,复杂注意(包括加工速度)和额叶执行功能显著下降被认为是与血管性 病因一致的最突出的临床特征 [13]。既往美国国立卫生院国家神经疾病和卒中研究所(NINDS)的神经流行病学研究室和位于瑞士日内瓦的国际神经科学研究协会(AIREN)共同组成的国际专家委员会制定的基于记忆损害的VaD标准(NINDS-AIREN,1993年) [17]源于与AD相对应的概念,但这些概念可能不适用于脑血管病所致痴呆的临床筛查和诊断,对于绝大多数VaD患者来说,其记忆相关结构(例如颞叶、丘脑)可能是完整的,记忆功能相对保存 [18-19]。因此,记忆损害不应该是VaD诊断的必需领域 [20],其认知评估应该至少包含记忆、语言、视空间/注意力、执行等4个主要领域和综合认知功能,尤其应该重视对执行功能和信息处理速度的评估 [16,21-26]。采用汉语版分界值[中国老年保健协会 阿尔茨海默病分会( ADC),2016年]可以减少认知筛查结果的偏差 [11,27-28]

脑血管病所致认知损害依据认知损害领域的多少和是否干扰日常生活活动的独立性,分为血管性重度神经认知障碍或痴呆(即VaD)和血管性轻度神经认知障碍(即VaMCI)。最新的VCI 诊断标准(AHA / ASA,2011 年;VASCOG,2014年)定义VaD为≥2个认知领域损害,且测试分数低于相似人群均值的1.5倍标准差(AHA/ASA)[12]或2.0倍标准差(VASCOG) [14],记忆损害不是必要条件,强调复杂注意和额叶执行功能显著下降对诊断的价值;另一种标准(DSM-Ⅴ)要求≥1个认知领域损害即可,未描述测试分数判断阈值 [13]。我们根据前2种标准推荐痴呆筛查标准应为≥2个认知领域损害且汉语版分界值测试分数低于相似人群均值的2.0倍标准差(表1),以此区别于VaMCI标准(≥1个认知领域损害且测试分数低于相似人群均值的1.0或1.5倍标准差) [11,27-28]。在筛查和诊断VaD时,还应排除血管因素造成的失语、失用、失认、视空间忽视等对认知评估结果的影响,做出正确的判断。

总体认知功能评估可以增加痴呆综合征诊断的确定性水平。简易精神状态检查( MMSE)是最常用的认知筛查和评估测试 [29-34],筛查VCI(含痴呆和VaMCI)有中等的敏感性,最佳分界值受教育程度的影响,故推荐了教育程度调整值 [29-30]。虽然蒙特利尔认知评估(MoCA)筛查VaMCI 较MMSE敏感,但特异性低,在各自最佳分界值下,MoCA≥25分的敏感度(0.92)高于MMSE≥27分(0.82),特异度(0.67)低于MMSE(0.76) [31-34],存在过度筛查风险 [35],且至今尚缺乏最佳分界值及其教育程度调整值一致性共识 [30-38]。为此,美国国家阿尔茨海默病合作中心(NACC)曾建议将MoCA分界值调低到≤21分 [30],但筛查VaMCI的敏感性为0.94,特异性仅0.42 [36]。虽然北京版MoCA分界值调低到≤21分可获得相对平衡的敏感性(0.69)和特异性(0.64),但分辨力较低[曲线下面积(AUC)=0.67] [37]。此外,MoCA对遗忘型MCI 更敏感,对多领域MCI 相对不敏感,且特异性低 [29-30,38-39]。因此,从临床筛查(非社区筛查)角度考虑,我们推荐了特异性高且已有最佳分界值及其教育程度调整值共识的MMSE。如果一定要用MoCA,推荐NACC 提出的MoCA分界值转化为MMSE分数(表2) [11,40],以保证筛查结果应有的可信度和稳定性。

2. 脑血管病的影像学证据:与临床一致的脑血管病影像学证据是明确VaD还是痴呆伴脑血管病的关键。VCI的病理基础主要包括:(1)大血管病变或动脉血栓性疾病,如多发性梗死和单个重要部位梗死;(2)小血管病变,如白质和深部灰质核团多个腔隙性梗死、缺血性白质改变、血管周围间隙扩大、皮质微梗死和微出血、皮质表面铁沉积;(3)脑出血,如脑实质出血、多发皮质和皮质下微出血、蛛网膜下腔出血;(4)低灌注,如分水岭区梗死伴白质脱失、海马硬化和层状皮质硬化 [14]。然而,许多已被确认的认知损害的血管危险因素可以提高VCI的怀疑指数,但不一定成为诊断标准 [12-14]。换句话说,痴呆综合征只有得到脑血管病神经影像学支持,并有明确的脑血管事件或存在脑血管病临床和遗传证据,才可诊断VaD。

例如,有特殊病理改变的低灌注因缺乏神经影像学特征而未被列入VASCOG(2014年)和ADC(2016年)的认知损害的主要血管病证据 [14,27];血管周围间隙扩大发生的部位、长度及宽度与认知损害的相关性判断标准目前尚存争议;皮质表面铁沉积意义与皮质微出血相同,也是脑淀粉样血管病(CAA)的一个影像标志物,虽然文献报道皮质微出血达到3个即可诊断CAA,且通过磁敏感加权成像(SWI)或T2*加权像(T2*WI)序列可检测到,但是否足以导致认知障碍尚不明确,对微出血进行量化并以此作为认知障碍的血管性病因证据还不成熟。因此,这些均未被列入VaD患者的脑血管病证据框架,而那些有独立的影像学特征的脑血管病证据(含几种脑血管病证据混合和脑血管病合并AD)被纳入其中,以增加VaD诊断的确定性水平(图1)。

图1 MRI显示血管性痴呆患者的脑血管病证据1A ≥2个大血管梗死1B 单个关键部位梗死(通常在丘脑或基底节) 1C 脑干外多发腔隙性梗死(≥3个) 1D ≥2个关键部位腔隙性梗死或伴中度以上白质病变1E 广泛的和融合的白质病变1F 分水岭梗死伴白质脱失1G 单个关键部位脑出血,或≥2个脑出血1H 脑血管病合并与阿尔茨海默病一致的影像学表现

3. 痴呆与脑血管病之间的相关性:既往主要是通过病史和临床表现判断痴呆与脑血管病之间的相关性,如单次卒中发生与痴呆发病有明确记录的时间关系[加利福尼亚州阿尔茨海默病诊断和治疗中心(ADDTC),1992年] [41],或明确卒中后3个月内发生痴呆和/或认知功能突然恶化或阶梯样进展(NINDS-AIREN,1993年)[17],与痴呆有关的血管性损害表现如局灶性体征和症状(DSM-Ⅳ,1994 年;DSM-Ⅴ,2013年) [13,15]

我们根据VASCOG(2014年)VCI诊断标准[14],提出了通过病史和临床表现判断痴呆与脑血管病之间相关性的操作标准,即:(1)突然起病,认知损害发生的时间通常与≥1 次脑血管事件有关,并在多次脑血管事件下呈波动样或阶梯样病程;或(2)在没有卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史情况下,逐渐起病,缓慢进展病程,存在信息处理速度、复杂注意力和/或额叶-执行功能显著损害的证据,且具备下列特征之一:①早期步态异常;②早期尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状;③人格和性格改变,或其他皮质下损害表现(表1)。该操作标准较以往更加全面也更具有可操作性。

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