认知

2019-11-06 19:42:52
ADC秘书处
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最后编辑:ADC秘书处 于 2019-11-06 20:16:39

认知筛查是 痴呆筛查和评估系统的核心部分。认知筛查是采用简短认知测试技术评估受试者的记忆、视空间、执行、语言等单领域和多领域认知功能,并根据筛查阈值检出异常个体。我们在前期研究基础上建立认知筛查和评估标准化系统(表1),主要包括记忆、视空间/注意力、执行、语言及综合认知评估工具及其筛查阈值和诊断价值 [13-25],适用于中国人群的痴呆和痴呆危险人群的筛查。

1. 记忆:早期显著的情节记忆损害是AD的核心特征。我们在英国的前期研究发现,延迟故事回忆测试(DSR)是评估情节记忆最有效的工具和MCI转化为痴呆的最敏感的预测指标,但最佳分界值存在语言和文化差异 [25]。为此,我们在北京说普通话的人群(631例)中进行了转化研究,受试者工作特征(ROC)曲线显示DSR最佳分界值为≤10.5分,区分AD和正常对照的敏感度和特异度分别高达0.98和0.94,阳性预测值(PPV)为0.72,阴性预测值(NPV)为0.99,ROC曲线下面积(AUC)为0.99,与简易精神状态检查( MMSE)得分有显著相关性(r=0.575, P=0.000) [13]。该分界值比英文版低2.4分,敏感度和特异度分别提高18.1%和11.6%。因受年龄等因素影响,故列举了年龄调整值,以供选择 [13]。DSR区分MCI与正常对照的最佳分界值为15.5分,敏感度和特异度也达到0.90 和0.80,高于霍普金斯词语学习测试(HVLT)筛查性能(表1),故推荐DSR同时用于痴呆和MCI筛查,而HVLT仅作为痴呆筛查的替代测试。DSR不仅填补国内空白,占全球7项同类研究中的3项,也是该领域仅有的汉语版研究成果 [26]。研究证实,DSR是非常理想的MCI检测工具,尤其是MCI伴有记忆损害的患者,在痴呆检测中具有最佳的分辨力 [27-28],准确性优于西班牙版 [28],也优于词语表测试和其他认知量表 [14],被中华医学会/中国医师协会相关指南推荐为我国痴呆筛查的“基本测验” [29]

2.视空间和执行:视空间功能障碍常出现在AD早期,执行功能障碍是额颞叶变性(FTLD)和VaD 的典型表现。连线测试-A(TMT-A)主要测试精神运动速度和视觉注意力(视空间功能),连线测试-B(TMT-B)主要测试认知交替和转移能力(执行功能) [15]。我们研究确定了被科学引文索引(SCI)收录的唯一基于中国人群(2,294例)的TMT最佳分界值,TMT-A≥98.5 s区分AD与正常对照的敏感度为0.77,特异度为0.92,TMT-B≥188.5 s区分AD与正常对照的敏感度为0.83,特异度为0.91,但TMT-A和TMT-B区分MCI和正常对照的敏感度较低,故推荐画钟测试-复制图形(CDT-CG)和画钟测试-画制图形(CDT-DG)分别作为检测MCI视空间和执行功能的替代评估 [16]。不过,画钟测试(CDT)完成时间和成绩与年龄和教育程度相 [15,30],在教育水平较低(<9年)的患者中,敏感度高于MMSE [31]

3. 语言:找词和命名困难是AD早期的语言损害特征。常用的波士顿命名测试(BNT)得分受语言的影响 [21, 32-34],BNT-60 项在英语人群的得分显著高于西班牙语人群([ 46.0±6.6)分 比(32.0±8.8)分,P<0.01] [34]。BNT-12项的西班牙语版[分界值(11.00±1.16)分]诊断AD型痴呆的敏感度和特异度(0.85 和0.94)类似于BNT-60 项 [21]。我们采用的BNT-30项汉语版分界值为≤21.5分(681例),筛查AD型痴呆的敏感度和特异度分别为0.86和0.73,优于筛查MCI的性能,对低教育程度(≤9年)人群的敏感度优于高教育程度者(>9年),P˂0.01 [18-19],故表1中列举了年龄调整值。单词流畅性评估工具如受控口头词语联想测试(COWAT)<26分筛查遗忘型MCI的敏感度为1.00,筛查多领域型MCI的敏感度为0.83,但特异度较低,分别仅为0.29和0.29 [35],故未列入框架。

4. 综合认知:MMSE是被广泛验证的综合认知测试,具有良好的痴呆筛查性能,但最佳分界值受语言和教育水平的影响。虽然其筛查MCI的敏感度低于蒙特利尔认知评估(MoCA),但特异度高于MoCA [22,36-44]。MoCA≤25 分筛查血管性认知损害(含痴呆和MCI)的敏感度为0.95(95%CI0.89~0.98),而特异度仅为0.45(95%CI 0.34~0.57) [36],存在过度筛查风险 [22,37]。美国国家 阿尔茨海默病协调中心(NACC)研究小组曾建议将分界值调到21分 [38 ],遗憾的是≤21 分筛查血管性MCI 的敏感度和特异度分别为0.94 和0.42 [39]。与普遍观点相反,MMSE≤26分筛查痴呆的敏感度为0.81(95%CI 0.78~0.84),特异度为0.89(95%CI 0.87~0.91),ROC 曲线显示诊断优势比为35.4,AUC 为0.92(95%CI 0.90~0.94) [41];MMSE≥27分筛查血管性MCI也表现出可接受的有效性(敏感度和特异度分别为0.82 和0.76) [40],但两者没有必要重复使用。因此,本框架推荐MMSE用于认知筛查。如果选择MoCA,美国NACC 研究小组建议将MoCA分数转化为MMSE标准后使用 [42]



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